Contoh Surat PernyataanContoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan - Bagaimana dalam membuat surat pernyataan ? Surat pernyataan ada berbagai jenis, tergantung kasus yang sedang dihadapi. Silahkan anda simak ada beberapa contoh surat pernyataan dibawah ini.


Contoh Surat Pernyataan Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      :

Tempat dan tanggal lahir           :

Agama                                     :

Alamat                                     :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

	Semarang, ……. Januari 2004 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Wawan Arwana

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Lampung, 17 Agustus 1980

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggal : Jalan Bulan Bercahaya No. 114 Kelurahan Anu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Jakarta, 24 November 2010

Yang menyatakan,

( Gilang Syahputra )